全文
様式第十（第四十八条第一項、第五十一条第一項及び第五十二条関係）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
年 月 日 いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第12条（第１項、第２項、第３項）の規定により、形質変更時要届出区域内に おける土地の形質の変更について、次のとおり届け出ます。
形質変更時要届出区域の 所在地
土地の形質の変更の種類
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の施行 方法
土地の形質の変更の着手 予定日（又は着手日）
土地の形質の変更の完了 予定日（又は完了日）
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人
（法人にあっては、その代表者）が署名することができる。
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変更条文 変更概要 関連する法令／上流文書 等 説明事項抽出結果
この標準設計基準に定めのない場合は，技術基準その他の関係法令等に
